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更新日:2021年5月24日

新型コロナワクチン集団接種における濃度が不足するワクチンの接種について

令和3年5月22日(土曜日)に有明スポーツセンター(江東区有明2-3-5)で実施した新型コロナワクチン集団接種において、午前の部で接種した125名のうち5名の方に誤って濃度の不足するワクチンを接種した事案が発生しました。当日接種を受けた皆さま、並びに関係者の皆さまには心よりお詫び申し上げます。

概要

ファイザー社製のワクチンの接種にあたっては、事前にバイアル(ワクチンが入った小瓶)に生理食塩水を注入して希釈し、その後接種用の注射器5本に分けて接種を行いますが、すでに希釈・充填後のバイアルに再度誤って生理食塩水を注入して希釈し、5名の方に濃度が不足するワクチンを接種。

濃度が不足するワクチンを接種したことによる健康被害が生じる可能性はありません。

経過

5月22日(土曜日) 有明スポーツセンター(江東区有明2-3-5)

9時30分~

10時30分

午前の部および午後の部の一部に使用するワクチンについて、希釈・注射器への充填作業を実施。

事前に用意した注射器に全て充填したところ1バイアル残ったが、バイアル数に誤りがないことが確認できたため、注射器の数え間違いと判断し、追加で5本分の希釈・充填作業を実施。

12時00分 午前の部終了後、未使用の充填済み注射器の数を確認したところ、5本分余りがあることが判明。

5月23日(日曜日) 未使用の充填済み注射器の成分を分析したところ、ワクチン濃度は正常であったことを確認したため、濃度不足のワクチンを接種したことが判明。

原因

作業時における充填済み空バイアルの管理ミス

濃度が不足するワクチンを接種した可能性がある方

午前の部に接種した125名のうち、濃度が不足するワクチンを接種した5名の方の特定はできておりません。5月23日より、125名全員の方に対し個別に謝罪および説明を開始しております。

今後の対応

当日午前の部に接種した125名の方については、2回目のワクチン接種時に抗体検査を行い、抗体が確認できない場合には、後日あらためて抗体検査を行います。

また、再発防止に向けて、集団接種会場の運営を委託しているシミックソリューションズ株式会社に対し、ワクチン希釈・充填作業における管理体制の徹底等について、指導を行いました。

お問い合わせ

新型コロナウイルスワクチン接種推進室 ワクチン接種推進担当  

電話番号:0570-011-008

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